YENİ MALULİYET TESPİTİ İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ'NİN GETİRDİĞİ YENİLİKLER NELERDİR?

GİRİŞ

Genel Sağlık Sigortasının 01.01.2012 tarihinde uygulamaya girmesinden sonra SGK, yeni bir düzenlemeyi daha uygulamaya sokuyor. Söz konusu düzenleme ile binlerce kişiyi yakından ilgilendiren ve 1965 yılından bu yana değişiklik yapılmamış olan Maluliyet Tespiti Yönetmeliğinde köklü değişiklikler yapılmıştır.

3 Ağustos 2013 tarih ve 28727 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği, 1 Eylül 2013'te yürürlüğe girmiştir. Eski Yönetmelik'te maluliyet şartlarında farklı hastalık gruplarını içeren, çok geniş ifadelerle açıklanan, somut olarak kriterleri belli olmayan birtakım hususlar varken yeni Yönetmelik'te birçok hastalık için bu hususlar basitleştirilmiş, maluliyet için istenen ölçütler somut hâle getirilmiştir. Söz konusu Yönetmelik ile bazı hastalıkların etkilerine bakılarak birtakım düzenlemeler yapılmış, vücut sağlığı bir bütün olarak düşünülerek yeni kriterler oluşturulmuştur

1. YÖNETMELİĞİN GETİRMİŞ OLDUĞU TEMEL DEĞİŞİKLİKLER

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği, 11.10.2008 tarih ve 27021 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanmış bulunan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinin bazı hükümlerini değiştirip bazı maddelerini ise yürürlükten kaldırıyor.

SGK'nin kapsamını genişlettiği malulen emeklilik listesinde kanserden organ nakline, diyabetten çalışmaya engel teşkil edebilecek genetik hastalıklara kadar 21 çeşit rahatsızlık yer almaktadır.

• ORGAN NAKLİ

Yeni Yönetmelik ile kemik iliği nakli olanlar hariç tüm organ nakli yapılan hastalara maluliyet hakkı verildi. Eski Yönetmelik, organ nakli olan hastalardan sadece böbrek ve karaciğer nakillerini kapsamakta iken yeni düzenlemeyle kalp, akciğer ve bağırsak nakli olan hastalara da maluliyet hakkı getirildi.

Eski Yönetmelik'te sorun oluşturan I yıllık kontrol muayeneleri, kemik iliği nakilleri hariç yeni Yönetmelik'le kaldırıldı. Bunun dışında kemik iliği nakli hastalarına da maluliyet hakkı getirildi. Ancak kemik iliği nakillerinde 1 yıllık kontrol muayeneleri devam edecek.

Yeni Yönetmelik'le organ nakillerinin hem kapsamı genişletildi hem de maluliyet uygulaması kolaylaştırıldı.

• KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

Önceki düzenlemeye göre böbrek rahatsızlığı olup sadece diyalize girmiş hastalar malul olarak kabul edilirken yeni Yönetmelik'le, diyalize girmeden de doktor raporuyla maluliyet hakkı kazanılabilecektir. Önceden, diyaliz hastası olup malulen emekli olanlar, böbrek nakli olunca, malullük durumu kalkıyor ve maaş ala iniyorlardı. Bu Yönetmelik kapsamında yapılan düzenlemelerle, emeklilik endişesi yüzünden organ nakli listesine girmeyen, diyalize bağlı yaşayan hastaların "emekliliğim yanar" endişesi ortadan kaldırılıyor.

Eski Yönetmelik uyarınca böbrek süzme hızı 15 ml/dk'nin altındaki diyaliz hastalarına verilen maluliyet hakkı, yeni Yönetmelik ile böbrek süzme hızı 30 ml/dk'nin altına kadar olan hastalara da tanınmıştır.

• KANSER HASTALARI

Yeni düzenlemeyle birkaç istisnai kanser hastalığı dışındaki tüm kanser hastalarına 18 ay boyunca maluliyet hakkı getirildi. Bu çok önemli bir düzenleme, çünkü kanser hastalığında tedavi sürecinde çeşitli komplikasyonlar oluşabiliyor. Lösemi hastalarına da 24 ay süreli maluliyet hakkı getirildi. Yeni Yönetmelik'te tüm kanser hastaları tanı aldıktan sonra tedavi süresi boyunca malul kabul edildi.

• GENETİK HASTALIKLAR VE BAKIMA MUHTAÇ KİŞİLER

Yeni Yönetmelik ile tedavisi olmayan ve kişinin çalışmasına imkân vermeyen genetik hastalıklar maluliyet listesine alındı. Tek taradı felçler, sara hastaları, spastik engeller ile otizm gibi romatizmal ve nörolojik hastalara da maluliyet hakkı getirildi.

Bazı nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarla, eski Yönetme!ik'le yer almayan kalp, akciğer ve sindirim sistemi hastalıklarının ayrıntılı kriterleri oluş Ilınılarak listeye eklendi.

Söz konusu Yönelmelik'le başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün sigorta primi bildirilmiş olması gerekliği hükme bağlandı.

• BULAŞICI HASTALIKLAR

Yeni düzenleme uyarınca, sayıları 15 bine ulaşan tedaviye dirençli tüberküloz, yani bulaşıcı verem hastalarına, hem hastanın hem de toplumun sağlığı gözetilerek 2 yıl süreyle maluliyet hakkı getirildi.

• ŞEKER HASTALIĞI

Eski uygulamada şeker hastalığında, maluliyet için sadece zarar gören organ üzerinden bir değerlendirme yapılıyordu. Ayrıca, hastaların herhangi bir işte çalışması fiilen mümkün olmamasına rağmen mevzuat gereğince malul sayılmıyorlardı.

Yeni düzenlemeyle şeker hastalığı maluliyet için bir kriter olarak belirlenmiş ve eğer şeker hastalığı sebebi ile kişinin en az 3 organında bozulma görülmüşse, bu durumun maluliyet için bir sebep sayılmasına karar verilmiştir.

• SAĞLIK KURULU RAPORU

Maluliyet tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkili kurumlar;

• Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri,
• Devlet üniversite hastaneleri,
• Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri,
• Sigortalıların ikamet ettikleri illerde I, 2 vc 3'üncü maddelerde belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı devlet hastanelerine ek olarak belgelenmesi kaydıyla, herhangi bir üniversite hastanesi veya devlet hastanesinde yoğun bakımda tedavisi devam eden ve yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyan hastaların yatmakta olduğu hastaneler,
• Belgelenmesi kaydıyla [, 2, 3 ve 4'üıicü maddelerin dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularında yoğun bakımda tedavisi devanı ederken yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyanların yatmakta olduğu hastanelerdir.

• UYGULAMA

Yeni Yönetmelik 1 Eylül 2013 tarihinde yürürlüğe girdiği için bu tarihten önce yapılan başvurular eski Yönetmelik'e, 1 Eylül'den sonra yapılan başvurular ise yeni Yönetmelik'e göre değerlendirilecektir.

Söz konusu Yönetmelik, malullük başvurusu reddedilenlere tekrar başvuru hakkı getiriyor. Daha önce maluliyet için başvurmuş ve başvurusu reddedilmiş kişilerin itiraz hakkı bulunmaktadır. İtiraz edenlerin durumları 1 Eylülden sonra tekrar değerlendirilecektir.

2. KURUM SAĞLIK KURULU KARARLARINA İTİRAZ

2.1. İtiraz ve Süresi

Kanunun 58 inci maddesi gereği, çalışma gücünün maluliyeti gerektirecek derecede kaybı, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremezlik derecesi ve vazife malullük derecesine ilişkin Kurumca verilen kararlardan itiraza konu olanları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu inceleyerek karara bağlar.

Kurum sağlık kurulu kararlarına itiraz, kararın ilgililere tebliğ tarihinden itibaren 6 ay içerisinde yapılır.

Tabii afet, savaş, terör, ayaklanma, mevzuat hükümleri vb. mücbir sebepler dışında belirtilen süreyi aşan itirazlar yeni başvuru olarak değerlendirilir.

2.2. İtiraz İşlemleri

Bilindiği üzere Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu, Kurum sağlık kurulunca verilen karara esas tüm dosyanın aslı üzerinden değerlendirme yapar. Bu nedenle itiraza ilişkin dilekçe ile birlikte tüm dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne (Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına) gönderilir.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilen dosya içerisinde; Kurum sağlık kurulunca verilmiş tüm kararlar ve kararlara esas sağlık kurulu raporları ile dayanağı tıbbi belgeler ve üst yazının bulunması gerekmektedir.

Diğer taraftan, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilen dosyalarda, Kurum sevki ile düzenlenmiş ve Kurum kararı bulunmayan sağlık kurulu raporu bulunmaz. Bu durumda söz konusu rapor değerlendirilmek üzere öncelikle Kurum sağlık kuruluna gönderilir, verilen karara itiraz olması halinde ise tüm dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na iletilir.

2.3. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda Hekim Dinlenilmesi

Kurum sağlık kurulu kararına itiraz edenler, her türlü masrafları kendilerine ait olmak üzere, Kurulda kendi belirledikleri bir uzman hekimin dinlenmesini talep edebilir. Bu durumda ilgilinin talebi yazılı olarak alınır ve dosyaya eklenerek üst yazıda belirtilir.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’nda dosyanın görüşüleceği tarih ve saat belirlenerek Kurul sekretaryası tarafından Tebligat Kanunu hükümlerine göre ilgiliye bildirilir. Dinlenmesi talep edilen uzman hekimin belirlenen tarih ve saatte hazır bulunmaması durumunda, Kurulca değerlendirme yapılır ve karara bağlanır.

2.4. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda Muayene

Kurul, gerek görmesi halinde değerlendirdiği dosya sahibini muayene için davet edebilir, buna ilişkin karar dosyanın gönderildiği birime iletilir.

Kurulda muayene kararı ilgiliye bildirilir. Bildirim yazısında;

• Kurulun huzurda muayene tarihi ve kararı,
• Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun toplantı adresi,
• Kurulda muayeneyi kabul etmemesi (Bu durumu Tebligat Kanunu hükümlerine göre ilgiliye tebliğini izleyen 15 gün içerisinde yazılı olarak Kuruma bildirmesi gerektiği) veya belirtilen tarihte anılan Kurulda bulunmaması halinde Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirme yapılamayacağı,

hususları belirtilir.

İlgili kişinin Kurulda muayeneyi kabul etmemesi durumunda buna ilişkin dilekçesi alınarak Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilir.

Kurulda muayenesine karar verilmekle birlikte, tıbbi olarak gelemeyecek durumda olanlar hakkında, karar veren kurum sağlık kurulunun bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğünce görevlendirilen bir hekim tarafından yerinde muayene edilerek durum tespit tutanağı düzenlenir, imza altına alınır ve Kurula gönderilir.

2.5. İtiraza ilişkin kararlar

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda yapılan değerlendirme sonucu alınan kararlarda;

• Değişiklik olmaması halinde sadece kararın bir örneği,
• Değişiklik olması halinde kararı ile karara esas sağlık kurulu raporunun birer örneği,

ilgili birimce kararı veren Kurum sağlık kuruluna iletilir.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararları ve bu kararlara esas raporların birer örneği Kurum sağlık kurulu sekretaryasınca arşivlenir.

Diğer taraftan Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararları hakkında ilgililere tebliğ edilecek yazılarda, anılan Kurul kararının tarih ve sayısı ile karar metni yer alacaktır.[1]

SONUÇ

Malulen emeklilik, SGK’lıların önemli yasal haklarından biridir. Malullük, çalışma veya meslekte kazanma gücünün kısmen veya tamamen kaybedilmesi nedeniyle sürekli bir gelir kaybına yol açan fizyolojik bir risk olarak kabul edilmektedir. Malullük sigortası, ilk defa sigortalı çalışmaya başlanılan tarihten sonra malul kalan ve bu nedenle çalışma gücünü kısmen veya tamamen yitiren sigortalıların gelir kayıplarını gidermek amacı ile kurulmuş bir sigorta koludur.

Yani tabiri caizse, yaşına bakılmaksızın, engeli nedeniyle çalışma/meslekte kazanma gücünü yüzde 60’tan fazla oranda kaybeden sigortalılara tanınan bir erken emeklilik yoludur.[2]Sosyal Güvenlik Kurumunun emekli aylığı ödediği İli milyon 382 bin kişiden 112 bin 241'i malulen emeklidir.

Türkiye'de şu anda 5 milyon 200 bin şeker hastası bulunmaktadır. Şeker hastalığı nedeniyle 3 organı zarar görmüş olan hastaların oram, tüm şeker hastalarının %1'inden azdır. Bir kişinin 3 organının şeker hastalığı yüzünden zarar görmüş olması için kişinin en az 15211 yıllık şeker hastası olması gerekiyor. Yeni düzenlemeyle birlikle malulen emekli grubuna yaklaşık 4250 kişinin daha eklenmesi beklenmektedir. Mali açıdan bakıldığında yeni düzenleme, bütçeye 40 milyon lira ek ödeme getirecektir.

03.08.2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmî Gazetede “Malûliyet Tespit İşlemleri Yönetmeliği” yayımlandı. Bu yönetmelik, bütün hükümleriyle birlikte 01.09.2013 tarihinde yürürlüğe girmiş bulunmaktadır. Yeni yönetmelikle birlikte, 1 Eylül 2013 tarihinden itibaren SGK’ya yapılan malûllük başvuruları, anılan yönetmeliğin 9’uncu maddesinde belirtilen ve yönetmeliğin 1 numaralı ekinde yer alan arıza hastalık listesine göre belirlenmeye başlayacaktır. 1 Eylül 2013 tarihinden önce SGK’ya malûllük müracaatı yapıp ta, SGK tarafından malûl olmadıklarına karar verilenler, 1 Eylül 2013’ten sonra SGK’ya yeniden malûllük için başvuracak ve bunların durumları SGK tarafından yeni yönetmelik hükümlerine göre yeniden değerlendirilebilecektir.

[1] http://www.alomaliye.com/2013/sgk-genelgesi-2013-34-maluliyet.htm

[2] Malulen Emeklilik İçin Yeni Haklar, Dr. Resul KURT, http://www.yukselonder.com.tr/anasayfa/guncel-makaleler/5212-mamulen-emeklilik-cin-yeni-haklar.html