GENEL SAĞLIK SİGORTALISI ve BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLERİN YOL, GÜNDELİK ve REFAKATÇİ GİDERLERİ (MALİ HUKUK SAYI: 159, MAYIS – HAZİRAN 2012)

1.Yol, Gündelik ve Refakatçi Giderlerinin Karşılanmasında Göz Önünde Bulundurulması Gerekli Hususlar

Konuya ilişkin olarak 5510 sayılı Kanun’un 65’inci maddesinde, hekimin ve diş hekiminin Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri muayene ve tedavi sonrası yerleşim yeri dışına sevklerde, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş dönüş yol gideri ve gündeliklerinin; yatarak tedavilerde ise gidiş dönüş yol gideri ile gündeliklerinin Kurumca karşılanacağı hususu yer almaktadır. Ayrıca anılan maddenin devamında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderlerinin bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanacağı belirtilmektedir.

Yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanması ile ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde ise, 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere refakatçilere yol ve gündelik giderlerinin ödenebilmesi için refakatçi kalınmasının hekim veya diş hekimince tıbben zorunlu görülmesi gerekli olduğu belirtilmiştir.

Uygulamanın nasıl olacağı hususu Sosyal Güvenlik Kurumunca çıkarılan 08/06/2011 tarih ve 2011/47 sayılı Genelge ile ortaya konulmuştur. Söz konusu genelgede Genel Sağlık Sigortalısı ve Bakmakla Yükümlü olduğu kişiler ile bunların refakatçilerine mücavir alanda bulunan nakilleri için yol ve gündelik giderinin ödenmeyeceği düzenlenmiştir. Anılan genelgede mücavir alan ile ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğine atıfta bulunularak ‘‘sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerin belediye/büyükşehir belediye mücavir alan sınırlarının; yerleşim yeri ifadesinden ise başvurmuş oldukları sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu belediye/büyükşehir belediye mücavir alan sınırlarının anlaşılması gerekmektedir. Burada belirtilen uygulamalarda yerleşim yeri ifadesinden kişilerin ikametgahının bulunduğu yer anlaşılmayacaktır. Ancak ilgilinin sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusundaki tedavisi sonrası sevk edildiği yer dışında başka bir yere dönüş yapması halinde, sevk eden yer ile sevk edilen yer arasındaki mesafeyi aşmamak üzere dönüşüne ait yol gideri ödenir. ’’ Denilmektedir.

Uygulamada birliği sağlamak amacına yönelik olarak çıkarılan genelgede yer alan örneklerin belirtilmesi konunun daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır.

Örnek-1: İkameti Artvin ili olan bir kişinin, Antalya ilinde bulunduğu sırada müracaat ettiği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunca usulüne uygun olarak Ankara iline sevk edilmesi halinde Antalya-Ankara gidiş, dönüşünde Artvin iline gitmesi halinde Ankara-Artvin arasının daha uzak olması nedeniyle Ankara-Antalya mesafesi üzerinden yol gideri ödenecektir.

Örnek-2: Yukarıda ki örnekte yer alan aynı hasta Ankara ilindeki tedavisi sonrası Artvin yerine Afyon iline dönmesi durumunda Antalya-Ankara gidiş, Antalya ilinden daha yakın yerleşim yeri olan Afyon iline dönmesi halinde Ankara-Afyon dönüş mesafesi yol gideri ödenecektir.

2. Haktan Yararlanma Şartları ve İstisnalar

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanabilme şartları Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nin 32’nci maddesi ile düzenlenmiştir. Söz konusu maddede genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının bulunması ve sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu tarih itibariyle prim ve prime ilişkin olarak her türlü borcunun bulunmaması gerekmektedir. Anılan maddenin devamında ise, 18 yaşını doldurmamış kişilere sağlanan sağlık hizmetlerinde, acil hallerde, Sağlık Bakanlığınca duyurulan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar listesinde yer alan hastalık tespit edilen kişilere sağlanan sağlık hizmetlerinde, durumlarını belgelemeleri halinde iş kazası ve meslek hastalığına uğrayan kişilere sağlanan sağlık hizmetlerinde, analık nedeni ile sağlanan sağlık hizmetlerinde, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişilere sağlanan sağlık hizmetlerinde, afet ve savaş hali ile grev ve lokavt hallerinde sağlanan sağlık hizmetlerinde bu şartların yerine getirilmesinin lüzumlu olmadığı düzenlenmiştir.

3. Sonuç

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin başvurmuş oldukları sağlık hizmet sunucusunca mücavir alan sınırları dışında yer alan başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilmeleri sonucu ortaya çıkan yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin hangi hallerde ödeneceği, haktan yararlanma şartları ve istisnalar 31/05/2006 ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile 28/08/2008 tarih ve 26981 sayılı Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde düzenlenmiştir. Söz konusu mevzuata ilişkin olarak uygulamanın nasıl olacağı hususu ise Sosyal Güvenlik Kurumunca farklı tarihlerde çıkarılan genelgelerin 08/06/2011 tarih ve 2011/47 sayılı Genelge ile tekleştirilmesi sonucu çözümlenmiştir.